محمدجواد امامی

سلاام؛ با اورژانس تماس گرفتم؟

از دوشنبه و سه‌شنبه ۲ و ۳ مهرماه ۱۴۰۳

ساعت حوالی ۹ است. طبق برنامه اعلام شده روز اول مهرماه، جلسه پیشرو قرار است بر ضروریات مورد نیاز در اورژانس متمرکز باشد. استاد کمی از قواعد اورژانس برایمان می‌گوید. از فرصت‌های خاص اورژانسی می‌گوید. از اینکه عمر درحال گذر است. کمی بعد، نوبت به جلسه توجیهی اینترن‌هایمان می‌رسد. استاد از ما می‌خواهد که برای چند دقیقه‌ای کلاس را ترک کنیم. منتظر می‌مانیم. هوا – برخلاف حضور روزهای پاییزی – بس ناجوانمردانه گرم است. کمی بعد، کلاس درسمان آغاز می‌شود.

استاد از ضرورت‌ها می‌گوید. از آنچه شایسته است در واحد اورژانس رعایت شود. از بایدها و نبایدها. از اندیکاسیون‌ها. لیستی از آنچه پیش‌نیاز حضور در اورژانس است، برشمرده می‌شود. زمان اکنون حوالی ظهر است. تا اولین کشیک این کارآموزان کوچک اورژانس، کمتر از ۳ ساعت باقی مانده است. می‌دانی چیست؟ اضطراب این اولین با همه اولین‌های دیگر متفاوت است. با اینکه پرسیده بودم و با اینکه می‌دانستم عمده کار کارآموزان مشاهده‌گری است، باز هم کمی اضطراب وجود داشت. می‌دانی چرا؟ چون فضای اورژانس با هیچ نقطه‌ای از بیمارستان قابل مقایسه نیست. همه‌چیز در تکاپو است. هیچ‌چیز پیش‌بینی‌پذیر نیست. همه درحال حرکت اند. وقفه وجود ندارد. گاهی حتی یک بیمار هم در بخش نیست. گاهی تعداد بیماران اصلا قابل شمارش نیست.

حدود ساعت ۲ بعد از ظهر، با خواب‌آلودگی متوسط تا زیاد – به اتفاق آن دوست عزیز – به اورژانس می‌رسیم. در اولین اقدام، خود را به اتندینگ محترم معرفی می‌کنیم و به سمت اتاق پزشک اورژانس می‌رویم تا شرایط را ارزیابی کنیم. با وقفه اندکی به سمت بخش‌های حاد یک و حاد دو می‌رویم. اوضاع آنجا آرام‌تر است. همین باعث می‌شود به سمت اتاق پزشک برگردیم. بیمارانی که به این نقطه مراجعه می‌کنند، اکثرا کیس‌های تصادف هستند. در بین آنها چندین مورد از آسیب‌های جزئی کارخانه‌جات نیز وجود دارد. اکثر بیماران امروز هم با تورم و درد ناحیه دست‌ها یا زانو هستند. در بین آنها خانم جوانی هم حضور دارد که به دلیل سر خوردن و ضربه دیدن سرش، از تهوع‌های مکرر در عذاب است.

ساعت – برخلاف تصور – به سرعت می‌گذرد. گرافی‌ها – طبق آموزش‌های امروز – یک به یک توسط اینترن بخش درخواست می‌شود. اکثر آنها بدون شکستگی هستند. در آن بین اما یک شکستگی در دیستال مفصل MCP پنجم وجود دارد. شکستگی‌ای که با نام Boxer’s Fracture شناخته می‌شود. هر چند شکستگی بیمار موردنظر در نمای Frontal چندان واضح نیست اما نمای Oblique به خوبی آن را نمایش می‌دهد. دست بیمار کمی دردناک است و به شدت متورم شده است. بعد از تکمیل فرم‌های مربوطه، به سمت واحد بعدی فرستاده می‌شود (+).

بیمار دیگری از راه می‌رسد. جوانی سرحال که انگشت اشاره‌اش متورم است. به گفته خودش زمانی که در حال تمرین جودو بوده، به این حال دچار شده است. نام این وضعیت، Mallet Finger یا Baseball Finger است. زمانی ایجاد می‌شود که تاندون اکستنسور (Extensor) انگشت آسیب دیده باشد. مثل زمانی که یک توپ یا جسم دیگر به نوک انگشت یا شست برخورد می‌کند و آن را به زور خم می‌کند. نیروی وارد شده حتی ممکن است یک تکه استخوان را همراه با تاندون جابه‌جا کند (+).

بیمار دیگری بعد از تصادف آمده است. پای راستش از سمت Medial و Lateral شکافته شده و نیاز به بخیه (Suture) دارد. قرار است اینترن گروه این کار را انجام دهد. ما هم فرصت را غنیمت شمرده، به همراه او به اتاق عمل سرپایی می‌رویم.

پای او را شستشو می‌دهیم. کمی او را از دردناکی فرآیند پیشرو آگاهی می‌دهیم. قرار است لیدوکائین به منظور بی‌حسی موضعی در حین Suture زدن برایش تزریق شود اما همان تزریق هم تا حد زیادی دردناک است. بعد از انجام عمل مذکور، نوبت به خود بخیه‌هاست. موضع تزریق به خوبی بی‌حس شده و الان نوبت استفاده از آن نخ‌های ۲.۰ است. فرآیند مورد نظر کمی طولانی می‌شود اما بالاخره به سرانجام می‌رسد. به سمت اتاق پزشک اورژانس روانه می‌شویم.

مدتی می‌گذرد. تلفن اتاق زنگ می‌خورد. فردی از بخش تحت حاد به دنبال استاد می‌گردد. گویا بیماری با آسیت وحشتناک در انتظار Tap شدن است. به همراه استاد به آنجا می‌رویم. از تماس با اتاق واحد اورژانس تا Tap مایع آسیت، کمتر از ۱۰ دقیقه زمان سپری شده است. اینجا همه‌چیز روی دور تند است.

به ساعت انتهایی کشیک نزدیک می‌شویم. با کمک اینترن بخش، اولین تجربه Order بیمارستانی درخواست گرافی در اورژانس را به انتها می‌رسانیم. با جواز استاد و مهر برگه‌هایمان، اینک زمان ترک بیمارستان است.

سه‌شنبه صبح به مقصد بیمارستان دیگری حرکت می‌کنیم. تا به حال واحد اورژانسش را ندیده‌ایم. کمی بین بخش‌های بیمارستان می‌چرخیم تا با محیط آشنا شویم. از درب اورژانس که وارد می‌شویم، بر خلاف تجربه روز گذشته همه‌چیز در آسایش است. همه بیماران در حال استراحت هستند و بخشی از بیمارستان هم در حال تعمیر است. برخلاف تجربه دیروز، هوای اینجا کم است. محیطش چندان جالب نیست اما می‌توان به عنوان تجربه‌ای از اولین‌ها آن را ادامه داد.

پرونده‌ها را بررسی می‌کنیم. به طور اتفاقی، هر نفر یکی از آنها را انتخاب کرده و به سویشان حرکت می‌کنیم. بیمارانی که انتخاب کرده‌ایم یا به علت Exacerbation بیماری زمینه‌ای مراجعه کرده‌اند و یا به نوعی ویروس مبتلا گشته‌اند. یکی از آنها، خانم جوانی با تشخیص آبله مرغان (Chickenpox or varicella) است. برایش Acyclovir شروع کرده‌اند. برایت سوال می‌شود. آیا برای هر شخص شروع Acyclovir اندیکاسیون دارد؟ آپتودیت را باز می‌کنی. آنچه می‌گوید را با شرایط حال مقایسه می‌کنی؛

برای کودکان زیر ۱۲ سال، آبله مرغان معمولا Self-limited است و توصیه‌ای به درمان ضد ویروسی وجود ندارد. با این حال، درمان ضد ویروسی برای در معرض خطرها توصیه می‌شود؛ مثل بیماری که بالای ۱۳ سال سن دارد و واکسینه نشده است، فردی که به اختلالات پوستی یا ریوی مزمن مبتلاست، کسی که به صورت مزمن مصرف‌کننده Salicylate هاست و یا شخصی که استروئید استنشاقی مصرف می‌کند.

روز به نیمه رسیده است. فرصت خوبی تا نوبت بعدی کشیک وجود دارد. به سمت خوابگاه روانه می‌شویم. بعد از صرف ناهار و مقداری استراحت، دوباره به بیمارستان برمی‌گردیم. اینجا حتی از صبح هم آرام‌تر است. هر بیمار روی تختش در حال استراحت است و چهره برخی نیز جدید است. بعد از مدتی انتظار، استاد از راه می‌رسد. به سمت اتاق مربوط به معاینه چشم می‌رویم. مسئول آنجا جوان خوش‌صحبتی است که از کار با Slit Lamp برایمان می‌گوید. زمانی که تراکم بیماران کاهش می‌یابد و اتاق برای مدتی خالی می‌شود، فرصت را غنیمت شمرده، کار با آن را تمرین می‌کنیم.

حتی در آن بین فردی به مرکز مراجعه می‌کند که از Epistaxis (خون‌ریزی بینی) کلافه شده است. نهایتا با تعبیه Tampon در بینی‌اش، حال بهتری پیدا می‌کند. ساعت به سرعت در حال گذران است.

می‌بینی؟ حال می‌توانی به من – در داشتن آن اضطراب اولیه – حق بدهی؟ برای کسی که تابه حال آن محیط را تجربه نکرده، این حجم از اتفاقات در “اتفاقات” برای فردی که مدت زیادی از ورودش به محیط بالینی نگذشته است، به طور طبیعی اضطراب برانگیز است. همه این‌ها شرحی از دو روز کاملا عادی در بخشی به نام اورژانس است.

پ.ن اول؛ گویا در شیراز، نام دیگر اورژانس “اتفاقات” است.

پ.ن دوم؛ نکات مطرح شده برداشتی از متن آپتودیت (UpToDate) است. منابع دیگر استفاده شده هم با علامت + در داخل متن مشخص شده‌اند.

---

از چهارشنبه و پنجشنبه ۱۱ و ۱۲ مهرماه ۱۴۰۳

می‌خواهم دوباره برایت کمی از اولین‌ها بگویم. اولین‌هایی که بهترین بخش برای تجربه‌شان همینجا – یعنی اورژانس – است.

هوا چیزی مابین زمستان و تابستان است. گاهی انقدر گرم می‌شود که انگار چله تابستان است و گاهی انقدر سرد است که انگار در میانه فصل سرما هستیم. بعد از کلاس نوبت صبح، این‌بار نوبت ما بود که در شیفت بعد از ظهر حاضر شویم. شیفت که نمی‌توان اسمش را گذاشت. با وجود شیفت‌های اینترن‌هایمان، نام شیفت برای مقطع کارآموزی کمی ثقیل است :”)

ساعت حوالی ۲ بعد از ظهر، اتاق پزشک اورژانس و بخش‌های حاد ۱، حاد ۲، تحت حاد و اتاق احیا در امنیت و آرامش هستند. انگار کار همه انجام شده است. هیچ نگاه انتظارآمیزی وجود ندارد. به فاصله چند دقیقه بعد، اوضاع وارونه می‌شود. گروه پر تعدادی به اورژانس هجوم آورده‌اند. گروهی را فقط آورده‌اند؛ یعنی متاسفانه خودشان توانایی آمدن نداشته‌اند. این ویژگی اورژانس بسیار غریب است. در عرض چند دقیقه، آرامش کامل به تشویش جامع کشیده می‌شود. معنای واقعی آرامش قبل از طوفان را در همین نقطه خواهی دید.

در بین مراجعین، دو بیمار در ظاهر از بقیه بدحال‌تر هستند. یکی راکب موتور بوده و دیگری یک فرد پیاده. قسمت وحشتناک قصه اینجاست که راکب حتی به سن قانونی هم نرسیده و گواهینامه نداشته است. هر دو هوشیار و بیدار هستند اما اثرات باقی‌مانده از تصادف – بر روی صورت و دست‌هایشان – بس دلخراش می‌نماید.

پدر راکبْ سراسیمه خود را به اورژانس رسانده. خیلی متین است. هیچ شِکوِه‌ای از پسرش ندارد. با حضور استاد و معاینه بیمار، خطر باقی ماندن این آثار به پدرش گوشزد می‌شود. دل او در این بین، رفته‌رفته مضطرب‌تر می‌شود. با این احوال و نداشتن گواهینامه و مشمول نبودن بیمه، کار سخت است. دشوار است. بس ناراحت‌کننده است. استیصال را می‌شود از چشم‌هایش خواند. شاید هم کسی به این نکته توجه ندارد و همه بی‌محابا کلمات را بر زبان می‌رانند. شاید کسی نمی‌بیند که این تصادف آسیب‌دیده سومی هم دارد که همان پدر راکب موتور باشد. شاید هم چشم من، نگرانی دیگران را نمی‌بیند. امیدوارم چنین باشد.

طرف دیگر تصادف، خانم جوانی است که سراسر بدنش کوفته شده. درد در دستان و پاهایش بیشتر است و گاها همراهش را با این شکایت روانه اتاق پزشک می‌کند. او درد دارد. درد جسمی و درد ناشی از آثار تصادف. خوشبختانه حال عمومی طرفین مساعد است اما چیزی که خاطرشان را پریشان می‌کند، آن آثار به جا مانده است. آن شوک استرس است. آن تراژدی دردناک است.

اگر بخواهی در عمقش غرق شوی، تحمل این چند صحنه – حتی به عنوان مشاهده‌کننده – اصلا راحت نیست. این را در نظر بگیر همه این وقایع و کار پرستاران محترم برای رگ‌گیری و تزریقات به طور موازی در جریان است. می‌دانی چیست؟ در بیمارستان – و خصوصا واحد اورژانس آن – هیچ چیزْ لحظه‌ای نمی‌ایستد. شاید گاهی سرعت برخی اَعمال رو به کاهش گذارد اما توقفی وجود ندارد. این موضوع در ماه‌های اول حضور در بیمارستان اذیت‌کننده خواهد بود اما به مرور باید یاد بگیریم که اتمسفر این محیط، مستلزم آن خستگی‌ناپذیری‌هاست.

کمی زمان می‌گذرد. به کارهای بیماران رسیدگی شده. کمی از نگرانی‌ها کاسته شده یا شاید کمی شرایط پذیرفته‌تر شده. جو آرام است. استاد کمی از خاطراتش برایمان می‌گوید. کمی از مباحث درسی و چند نکته دیگر. به اتاق احیا (CPR) می‌رویم. جایی که استاد برای سرکشی به بیمارانش به سمت آنجا حرکت کرده. اوضاع هنوز آرام است. چک قند خون (BS) یکی از بیماران – که هوشیاری زیادی هم ندارد – را به من می‌سپارند. از هر طرف که می‌روم، جز وحشتم نمی‌افزاید. لانستی پیدا نمی‌شود!

با راهنمایی پرستار حاضر، باید از سوزن سرنگ برای این‌کار کمک بگیرم. این کمی اضطراب‌انگیز است اما جریان مستمر اورژانس جایی برای نگرانی باقی نمی‌گذارد. سعی می‌کنم میزان طول سوزن را با اندازه لانست‌هایی که دیده‌ام، منطبق سازم. قبلا تجربه BS گرفتن با لانست را – به لطف روتیشن اورژانس داخلی – بارها تجربه کردم ولی این یکی، به نوع خود یکی از اولین‌هاست. خوشبختانه استفاده از سوزن موفقیت‌آمیز است اما گلوکومتر Error می‌دهد :”) چاره‌ای نیست. باید دوباره این‌کار را انجام دهم.

در این حوالی، کد ۹۹ اعلام می‌شود. کد ۹۹ را کجای دلم بگذارم؟ تیم احیا به سرعت حاضر می‌شوند. اینترن بخش را از قبل می‌شناسم. درحالی که گلوکومتر به دستْ ماجرای Error آن را بازگو می‌کنم، با اشاره به من می‌فهماند که آن کار را برای بعد بگذارم و دستکش بپوشم. قبلا تجربه ماساژ قلبی را نداشته‌ام. خوشبختانه دوره تئوری‌اش را دیده‌ام. به سرعت دستکش می‌پوشم و از آنجایی که سمت راست بیمار مملو از جمعیت است، سمت چپ می‌ایستم. با اشاره اینترن شروع می‌کنم. هنوز ریتم درستی ندارم. به سرعت با من جایگزین می‌شود و حین کار از ریتم درست ماساژ می‌گوید. این شیوه آموزش دیدن – که به نظر تنها در اورژانس اتفاق می‌افتد – حیرت‌انگیز است. از طرفی بیمار درجه بدحالی را به کمال رسانده، از طرفی برای اینکه بیاموزی، راه دیگری جز آن آموزش‌های در لحظه – با شرط وجود پایه قبلی – وجود ندارد.

به فاصله چند دقیقه بعد و با آموزش‌هایی که به طور ضمنی دیده‌ام، ماساژ را برای بار دوم آغاز می‌کنم. خوشبختانه این‌بار اوضاع مساعد است. با اشاره اینترن که “هر موقع خسته شدی، جایگزین شو”، کار را ادامه می‌دهم. من هم مسرور از اینکه کارم را درست انجام داده‌ام، ادامه می‌دهم. آنقدر ادامه می‌دهم که دیگر اجازه نمی‌دهند ادامه دهم :)) به لطف یگانه بی‌همتا، اوضاع روبه بهبودی می‌گذارد. این ماجرا با شیرینی درخواست استاد از پرستارِ مسئولْ بابت فرم احیای موفق به پایان می‌رسد. آن لحظه روی زمین سیر نمی‌کنم :))) بیمار برگشته و لطافت خطوط دستگاه مانیتورینگ بس خوشحال‌کننده است. این بیمار را به مقصد بیمار اول برای اخذ BS ترک می‌کنم…..

چون وظیفه ما در این دوره بیشتر بر مشاهده است تا انجام کارها، تصمیم می‌گیریم شیفت شب تا صبح را هم تجربه کنیم. یعنی شیفت ساعت ۲ بامداد تا ۸ صبح. به همین قصد حوالی همان ساعت در بیمارستان هستیم. کلمات نمی‌توانند آن تجربه بی‌نظیر را بازگو کنند. دیدن ما در آن ساعت شب برای اینترن‌هایمان و استاد، بس تعجب برانگیز است. استاد به شوخی به یکی از اینترن‌هایمان می‌گوید که ما را بفرستد تا هر بیمار را بیدار کنیم و از او علائم حیاتی بگیریم ^^. محیط بس دلپذیر است.

به فاصله چند دقیقه بعد – زمانی که استاد با اینترنِ دیگرِ گروه برای سرکشی به بخش‌های حاد رفته – مردی ۳۷ ساله با درد شدید پهلو مراجعه می‌کند. شواهد می‌گوید این سنگ کلیه است که امانش را بریده. وقتی CT بدون کنتراستش آماده می‌شود، سنگ کوچکی در حالب (Ureter) سمت راستش، بس موزیانه لبخند می‌زند.

برایش کتورولاک (Ketorolac) می‌نویسند اما افاقه نمی‌کند. لاجرم دوز اول مورفینش را هم می‌گیرد. از ظاهرش پیداست که کمی بهتر شده است اما هنوز هم درد دارد. دوز دوم هم برایش Order می‌شود…..

تو خود به خوبی می‌بینی که اینجا – در پاسی از میانه شب – به لطف بیداری دیدگانی، شهر در امن و امان است تا دیگر دیده‌ها آسوده بخوابند.

اینجا اورژانس است. قلب همیشه تپنده‌ی مینیاتورِ کوچکِ جامعه. قلب همیشه تپنده‌ی بیمارستان.