زمانی که درگیر ناملایمات می‌شویم، نمی‌توانیم درست ببینیم. اتفاقات و رویارویی‌هایی که ممکن است به چشم نیایند، گاه نامبارک ظاهر می‌شوند. گاهی این نامبارکی و کدورت ذهنی باقی می‌ماند تا ادامه‌دادن را بیش از پیش ناآسان کند. در چنین احوالاتی‌ست که قدردان ذهن‌های مبارک می‌شویم. زمانی که کدورت ذهن‌هایمان با لطایف نگاهشان – حتی شده برای مدت‌زمان اندکی – به کنار رانده می‌شود. متن پیشرو، در خصوص گوشه‌ای از سه نگاه یا سه برش از چند مدل ذهنی است. نگاه‌هایی که در فاصله زمانی شنبه ۳ خردادماه و یکشنبه ۴ خردادماه ۱۴۰۴ – در نقطه‌ای در همین نزدیکی – درک و تجربه شد.
*****
درست به خاطر ندارم که به‌طور مستقیم در فضای وبلاگ از آن نوشته‌ام یا نه. از احوالات و اتفاقات پیرامونش، از آن تعیین‌کننده‌ها، از آن متفاوت‌ها. در هر صورت، تعداد نوشته‌های آن روزها کم نبوده است. احتمالاً بیشتر به شکل یادداشت‌های کوتاه شخصی و کمتر عمومی. ترم ششم را می‌گویم، یعنی همان ترم آغاز مقطع فیزیوپاتولوژی را. گزاره‌ای دارم که دوستان نزدیک‌ترم آن را بیشتر از من شنیده‌اند. گزاره‌ای که صرفاً از احوالات یک عدد دانشجوی بسیار بسیار کوچک می‌گوید و نه چیز دیگر. گزاره‌ای که به من یادآوری می‌کند که هیچ نمی‌دانم. گزاره‌ای که به خودی‌خود یک مجموعه یادآوری‌کننده است. گزاره‌ای اندک اما انبوه. این همه مقدمه گفتی تا به چه چیزی برسی؟ آن گزاره چیست؟ اینکه اگر روزی قرار باشد یک مبدأ زمانی برای دوره تحصیل پزشکی عمومی خود تنظیم کنم، آن مبدأ ترم ششم خواهد بود، حداقل تا امروز چنین بوده. احتمالاً احوالات به قبل از ترم ششم و بعد از آن مربوط شوند. همانطور که شما بهتر می‌دانید، یکی از ارکان این تقسیم‌بندی زمانی، گذار به دروس مقطع بالینی‌ست. البته این موضوع مهم‌ترین است اما مهم‌ترهایی نیز در رتبه‌بندی پس از آن قرار می‌گیرند. احتمالاً در حال حاضر اشاره‌ام به آن روزها در حد یک یادداشت کوتاه محدود باقی مانده (+). وجود عناوین آن فهرست در کنار یکدیگر، باعث می‌شود این صفر مبدأ را برای این دوره تحصیلی قائل شوم.
یکی از موضوعاتی که آن دوره (یعنی همان آغاز مقطع فیزیوپاتولوژی) به‌طور جدی با آن مواجه شدم – که در فهرست مهم‌ترین دلایل این تقسیم‌بندی زمانی جای دارد – مواجهه با انواع مدل‌های ذهنی بود، انواع تفکرهای سیستمیک و غیر سیستمیک. به اقتضای وقایع آن زمان – که حجم انبوهی از نادانسته‌ها تازه بروز پیدا کرده بود – سوال می‌پرسیدم. بسیار زیاد. چه در مورد جزئیات درسی که متوجهشان نبودم، چه در خصوص روش‌های خواندشان و چه در خصوص موضوعات غیر درسی. گاه پیش می‌آمد که یک سوال واحد را از چند استاد می‌پرسیدم. آن زمان برایم جالب شده بود که طیف پاسخ‌های دریافتی تا چه اندازه می‌تواند متفاوت باشد. احتمالاً – همانطور که همه ما تجربه‌اش کردیم – جنس سوالات آن زمان، بیشتر در خصوص نحوه مطالعه بود. اینکه می‌شد از چند کلمه تکرارشونده – که در قالب یک سوال ثابت مطرح می‌شدند – به چندین و چند پاسخ متفاوت رسید، برایم بی‌اندازه جالب بود. احتمالاً یکی از جدی‌ترین مواجهه‌هایم با اصطلاح پختگی یا خامی یک مدرس، آنجا رقم خورد. بعدها سعی کردم آموخته‌های آن نگاه‌ها را برای خودم، در ابعاد مختلف – لااقل تاجایی که در توانم بود – به‌کار ببندم.
یکی از مواردی که از روزهای نخست حضور در دانشکده پزشکی – و به‌خصوص محیط‌های بالینی – تجربه می‌شود، نفرین دانش (Curse of Knowledge) است. یک سوگیری شناختی (Cognitive Bias) که در آن یک فرد که به سطح مشخصی از دانش دست یافته، فرض می‌کند دانسته‌های او برای دیگران نیز روشن است، حتی اگر دیگران چیزی از آن موضوع ندانند. از این رو ممکن است توضیحاتش را کوتاه کند و آن کلمه، آن گزاره، آن عبارت یا آن حقیقت علمی را مورد بسط و تشریح قرار ندهد. همانطور که مشخص است این موضوع می‌تواند از انتقال موثر دانش جلوگیری کند. موضوعی که احتمالاً و در نهایت نمی‌تواند به ایجاد یک رابطه استاد و شاگردی اثربخش منتهی شود.
یکی دیگر از موضوعاتی که خصوصاً در مقطع فیزیوپاتولوژی نمود پیدا می‌کند، حس غرقگی در اطلاعات (Feeling Overwhelmed by Information) است. بعد از گذار از دوران علوم پایه، با حجم انبوهی از اطلاعات مواجه می‌شویم. این موضوع به یک حس منتهی می‌شود. حس پریشانی از حجم انبوه داده که همانطور که استادهایمان می‌گویند، گاهاً پردازشش برای آنها آسان نیست، چه برسد برای ما. مایی که برای اولین‌بار با آن مجموعه داده‌ها روبه‌رو می‌شویم. در آن بین اما استادانی حضور داشتند که به‌طور عملی این دو مسئله را می‌فهمیدند. روی کلمات توقف می‌کردند و آنها را مورد شرح و بسط قرار می‌دادند (+).
*****
شنبه ۳ خردادماه، حوالی ساعت ۸ صبح بر روی صندلی‌های کلاس طبقه ششم بیمارستان منتظر حضور استاد برای آغاز جلسه بودیم. حوالی ساعت ۸:۳۰ بود که رزیدنت سال اول‌مان آمد. گویا مسئولیت برگزاری جلسه آن روز با ایشان بود. موضوع کیس مورنینگ نیز، یک آپاندیسیت حاد بود. بیمار دختر جوانی بود که با مشخصات تیپیک آپاندیسیت حاد آمده بود؛ درد اپی‌گاستری که به RLQ شیفت پیدا کرده بود، گلبول‌های سفیدی که سر به فلک کشیده بودند، تندرنسی که در معاینه بروز پیدا می‌کرد و… تقریباً همه‌چیز با معیارهای آلوارادو (Alvarado Score) منطبق شده بود. رزیدنت‌مان اما به بررسی شرح حال همان بیمار بسنده نکرد. از ناواضحاتِ به‌ظاهر واضح گفت. از آنها که همه می‌دانند اما کسی نمی‌داند. از تشخیص افتراقی‌ها. از داده‌های مورد نیاز یک پزشک عمومی. از ناگفته‌های نفرین دانش. جلسه خیلی طولانی نبود اما خیلی دلپذیر بود. فکر کردن نمود داشت. کنار هم چیدن قطعات پازل نمود داشت. صمیمیت نمود داشت. سادگی نمود داشت. آن جلسه، یادآور روزگاران گذشته شد. آن جلسه بسیار به‌یادماندنی شد.
*****
همان شنبه، کمی مانده به انتهای بیمارستان – جایی نزدیک به ورودی اورژانس – در ساختمان آموزشی هستم. حدود ساعت ۱:۳۰ بعد از ظهر و بعد از صرف وعده ناهار. صندلی‌های ردیف دوم و سوم پر شده و کسی سراغ صندلی‌های ردیف ابتدایی نرفته. چاره‌ای نیست. اولین صندلی از سمت چپ همان ردیف را انتخاب می‌کنم. آن که به دیوار نزدیک‌تر است. سیستم سرمایش هنوز به اندازه کافی فعالیت نکرده و دمای محیط چندان مطبوع نیست. کامپیوتر و پروژکتور کلاس هم خاموش هستند. کلاس هم هنوز به‌طور رسمی آغاز نشده. پس قفل گوشی را باز می‌کنم و جایی در بین غزلیات حافظ متوقف می‌شوم. یکی از آنها را باز می‌کنم تا زمان باقی‌مانده تا حضور استاد را پر کنم؛
این همه عکسِ می و نقشِ نگارین که نمود؟
یک فروغِ رخِ ساقی‌ست که در جام افتاد
چند دقیقه بعد، استاد با عجله وارد کلاس می‌شود. استاد عزیزی که حضورشان در مورنینگ‌های صبحگاهی شنبه، شنبه‌های دوران جراحی را دلپذیر کرد. استادی که متفاوت فکر می‌کند. استادی که خیلی خوب می‌بیند. از عجله و دویدن‌های ماقبل‌شان، تعداد تنفس هنوز بالاست اما در همان حال از یکی از ساکنین کلاس می‌خواهند که کامپیوتر را روشن و شرایط را مهیا کند. از روی صندلی‌ام بلند می‌شوم، گوشی را روی همان صندلی قرار می‌دهم. ابتدا فلش استاد را به آخرین USB Port سمت چپ پشت کیس متصل می‌کنم. سپس متوجه می‌شوم که سیستم هنوز خاموش است. آن را روشن می‌کنم و از روی کاغذ چسبیده به گوشه سمت چپ و پایین نمایشگر، رمزش را وارد می‌کنم. فایل تدریس را باز می‌کنم و منتظر می‌شوم تا فشردن دکمه Enter اثر کند و فایل مذکور باز شود. استاد از من می‌خواهد که در همان نقطه ساکن شوم تا اسلایدها را برایشان جابه‌جا کنم. لحظه‌ای بعد، فایل استاد باز شده است. متن اسلایدهای استاد، با رنگ سفید بر روی یک زمینه مشکی ظاهر می‌شوند. کنتراست خوبی ایجاد شده و خواندن متن آسان است. گزاره‌های به کار رفته در اسلایدها، در ظاهر اندک هستند اما در باطن، مسائل طور دیگری پیش می‌رود. استاد توضیح می‌دهد. تفاوتِ نگاه از کلماتشان مشخص است. سطح گفتمان متفاوت است. به وضوح متفاوت است. استاد از زیبایی‌های پزشکی می‌گوید. یک پرانتز باز می‌کند تا موضوع را تشریح کند. از عدم تطابق تهویه و جریان خون (V/Q Mismatch) می‌گوید. سوالی مطرح می‌کند. اینکه چرا نسبت تهویه و پرفیوژن را در یک فرد سالم و در شرایط ایده‌آل، حدود یک در نظر می‌گیریم؟ این یک از کجا آمده است؟
استاد از مفهوم حجم ضربه‌ای (Stroke Volume) می‌گوید. از اینکه آن، معادل با حجمی از خون است که در هر ضربان از قلب خارج می‌شود. از اینکه اگر آن را در تعداد ضربان قلب در دقیقه (bpm) ضرب کنیم، برون‌ده قلبی (Cardiac Output) حاصل می‌شود.
اگر حجم ضربه‌ای را معادل با ۷۵ میلی‌لیتر در نظر بگیریم و تعداد میانگین ضربان قلب حدوداً ۷۰ ضربه باشد، عددی معادل با ۵۲۵۰ میلی‌لیتر حاصل می‌شود. تقریباً همان حجم خونی که در بدن من و شما جریان دارد و آن را با عنوان برون‌ده قلب (CO) می‌شناسیم. در این حالت، به یک سمت معادله – که پرفیوژن باشد – رسیده‌ایم.
در سوی دیگر معادله، تهویه قرار دارد. استاد از اصلاح تهویه دقیقه‌ای (Minute Ventilation) می‌گوید. یعنی همان حجم هوایی که در هر دقیقه وارد ریه‌ها می‌شود. حجمی که از حاصل ضرب حجم جاری (Tidal Volume) در تعداد تنفس در هر دقیقه (Respiratory Rate) حاصل می‌شود. حال اگر حجم جاری را معادل ۵۰۰ میلی‌لیتر در نظر بگیریم و تعداد تنفس در دقیقه حدوداً ۱۵ عدد باشد، حجم هوایی معادل با ۷۵۰۰ میلی‌لیتر در دقیقه تهویه می‌شود. در این حالت، سمت دیگر معادله – که تهویه باشد – مشخص شده اما هنوز با مقدار پرفیوژن برابر نیست. این تفاوت از کجا نشأت می‌گیرد؟ از همان حجم هوایی که هیچگاه به مرحله تهویه نمی‌رسد. همان حجم هوایی که به آلوئول‌ها نمی‌رسد. همان حجم هوای موجود در فضای مرده (Dead Space) که تقریباً معادل ۱۵۰ میلی‌لیتر است. اگر این حجم هوا را در تعداد تنفس در دقیقه – که آن را حدود ۱۵ تنفس در نظر گرفتیم – ضرب کنیم، عددی معادل با ۲۲۵۰ میلی‌لیتر حاصل می‌شود. اگر این عدد را از ۷۵۰۰ ابتدایی کم کنیم، عدد ۵۲۵۰ حاصل می‌شود. عددی که در ابتدا برای برون‌ده قلبی محاسبه کردیم. می‌بینی؟ به همین ترتیب نسبت تهویه و پرفیوژن در یک فرد سالم به حدود یک رسید. زیبا نیست؟ :)) احتمالاً همه ما مثل این معادله را در مقطع علوم پایه دیده باشیم اما دوباره و اینطور دیدنشان، به غایت لذت‌بخش بود.
از ادامه کلاس برایتان بگویم. استاد در نزدیکی انتهای صحبت‌هایشان، گزاره‌ای به کار بردند که مضمون آن چنین بود؛ اینکه اگر شما اینگونه زیبایی‌های پزشکی را نمی‌بینید، پس چطور در این مسیر ادامه می‌دهید؟
استاد از پتانسیل نیروی انسانی گفت. از قدرت نامحدود ناخودآگاه و ماهیت محدود خودآگاه. از اینکه باید ذهن‌مان را به ناخودآگاه پیش‌رفتن عادت دهیم. چقدر آن جلسه متفاوت بود. چقدر زمان ایستاده بود. چقدر عجیب بود. کلاس که به انتها رسید، بیمارستان را سریع ترک کردم. احتمالاً چون سعی داشتم بنویسم. احتمالاً چون سعی داشتم آن حال خوب را برای ادامه روزهایم کنار بگذارم. حداقل اگر شده به عنوان یک تلاش، در قاموس یک نور، نور امید.
*****
یکشنبه ۴ خردادماه است و ساعت ۱:۳۵ بعد از ظهر. زیر سایه انتهایی‌ترین درخت سمت راست مقابل آمفی‌تئاتر بیمارستان هستم. گروه ورودی به تدریج از راه می‌رسند. استاد هم بعد از دقایقی، در میان ما حضور دارند. مقداری گفتگوی استاد و شاگردی با جمعیت حاضر درمی‌گیرد. در باب احوالات روزمره. در باب غذا، روزها، کلاس‌ها و همه آن چیزهایی که می‌شود به راحتی با یک معلم در میان گذاشت. درب ورود آمفی‌تئاتر هنوز بسته است و می‌توان صحبت کرد. مهر و موم بودنش، خاطراتی را زنده می‌کند. آنها را به‌کناری می‌رانم تا با صحبت استاد و دوستانم همراه بمانم. بالاخره و بعد از دقایقی، مردی می‌آید تا در را باز کند. وارد می‌شویم. اینجا همان آمفی‌تئاتر روزهای داخلی است. خاطراتی زنده می‌شود. کنار می‌روند. صندلی میانی ردیف سوم را انتخاب می‌کنم و وسایلم را بر روی میز کوچکش قرار می‌دهم. گوشی و کیف کوچکی که این روزها همراهم است. جلسه گذشته استاد، با مبحث مری و بیماری‌هایش آغاز شد و قرار است امروز ادامه پیدا کند. استاد شروع به پرسش سوال می‌کنند. از اینکه چرا باید حواسمان به تنگی‌های فیزیولوژیک مری باشد. برای این سوال رویشان به سمت من است. من در ابتدا متوجه نمی‌شوم. لحظه‌ای بعد خود را مخاطب استاد می‌بینم. پاسخ می‌دهم چون ممکن است آن تنگی فیزیولوژیک، محل اسکان جسم خارجی شود. این دلیل را از من می‌پذیرند و طیف سوال‌ها را به سمت دیگر ساکنین آن حوالی معطوف می‌کنند. پس از دقایقی مرور اینچنینی جلسه گذشته، جلسه امروز به‌طور رسمی آغاز می‌شود.
در بین کلاس‌ها، استاد وقفه ایجاد می‌کند. وقفه‌ای من‌باب زنگ تفریح‌های کوتاه. کاری که کمتر استادی تا امروز انجام داده است. کاری که هم ادامه دادن را آسان‌تر می‌کند و هم حضور در کلاس را تأمل‌برانگیز‌تر. استاد برخلاف آنچه همیشه در محیط آکادمیک مورد پرسش است، از ابعاد دیگر زندگی می‌گوید. از زندگانی با کتاب‌ها، حافظ‌خوانی و غرقگی در آثار نویسندگان. استاد از پرداختن به خود می‌گوید. استاد از زمان می‌گوید. می‌گوید و ذهن‌مان را با تجارب زیسته خود به سفر می‌برد. به یاد بیتی می‌افتم. بیتی از جناب حافظ. حکم ادب نیست که در بین صحبت‌های استاد چیزی بگویم. سکوت می‌کنم اما قرین‌بودن صحبت‌های استاد و آن بیت را پیوسته مقابل چشمانم می‌بینم. کلمات فریاد می‌زنند. بسیار بلند.
قدر وقت ار نشناسد دل و کاری نکند
بس خجالت که از این حاصل اوقات بریم
آن وقفه‌ها به پایان می‌رسد. کلاس درس ادامه پیدا می‌کند. جسم خسته است اما به طرز عجیبی بیدار باقی می‌ماند. شاید چون احساس می‌کند مثل این کلاس و این وقفه‌های میانش را کمتر تجربه کرده است. شاید چون احتمالاً ذهن به صحبت استاد در خصوص زمان مشغول شده است. احتمالاً و احتمالاً…
در انتهای کلاس، استاد از دوست عزیزی – که نماینده کلاس است – می‌خواهد تا تکه‌کاغذهای از پیش هماهنگ‌شده با مسئول آموزش را بین گروه تقسیم کند. کاغذهایی که باید نظراتمان را در خصوص اینگونه کلاس‌ها برای استاد بنویسیم. چه باید بنویسم؟ چون نیازی به نوشتن نام نیست و نوشته‌ها گمنام باقی می‌مانند، تصمیم می‌گیرم به صورت خیلی کلی، وقایع این دو روز را در یک پاراگراف کوتاه خلاصه کنم. لااقل سعی کنم چنین شود. خیلی سریع و خیلی کوتاه. سعی می‌کنم از این بهانه‌های کوچک فکر کردن تشکر کنم. سعی می‌کنم قدردان باشم. سعی می‌کنم، امیدوارم نتیجه‌بخش باشد.
شروع به نوشتن می‌کنم…
در دنیای امروز که صدای آواهای گوناگون از جای‌جای هستی در گوشمان پیچیده، ذهن آشفته را آسودگی آن باشد که مدل ذهنی مناسب خود را دریابد و سکوت ذهن را با آوای مطلوب خود طنین‌انداز کند. روزهای جراحی – که یکی از عجیب‌ترین تجربه‌ها در دوره پزشکی عمومی محسوب می‌شوند – از این مهم بی‌بهره نبوده‌اند. از محضر شما استاد گرامی بابت این سفر ذهنی، کمال تشکر را اعلام می‌دارم.
با نهایت احترام.
چون متن مذکور روی تکه‌کاغذی بی‌نام و نشان نوشته شده و احتمالاً رها کردنش باعث شود برای همیشه ناپدید شود، فکر می‌کنم شاید بهتر باشد آن را در گوشه‌ای قرار دهم. گوشه‌ای که بتوانم به‌طور گهگاه به آن رجوع کنم تا بتوانم به این بهانه، قدردانِ نگاهِ اینگونه ذهن‌های زیبا باشم.
به امید…..
