محمدجواد امامی

روزهای قلب بدون شک از آموزشی‌ترین روزهای مقطع کارآموزی بود. چه از لحاظ امور مستقیما مرتبط با پزشکی و چه از لحاظ دیگر ابعاد مورد نیاز (مثل مهارت‌های نرم)(+). انقدر عجیب که حتی تصورش هم برایم غریب بود…

یادداشت پیشرو کمی از عجیب‌ترین تجربه‌های این دوره می‌گوید…

---

جَذْبهٔ کویی مرا دیوانه کرد!

شرحی مختصر بر یکشنبه ۲۷ آبان‌ماه ۱۴۰۳

برداشت اول؛ ساختمان آموزشی – جلسهٔ مورنینگ

ساعت حوالی ۶ صبح، هوا بس ناجوانمردانه سرد است. سرمایَش جوری شده که تا میانه روز جایش را با گرمای بی‌اندازه تغییر می‌دهد و مثل یک نمودار زنگوله‌ای تا انتهای روز به همان نقطه اولیه بازمی‌گردد. وقتی ساعت ۷:۵۸ صبح – به اتفاق آن دوست عزیز روبه‌روی ساختمان آموزشی بیمارستان هستیم – هنوز تراکم جمعیتی زیادی در آن اطراف وجود ندارد. از درب ورود وارد می‌شویم. در سمت چپ راهرو، مورنینگ گروه جراحی – زیرشاخه بیهوشی – در حال برگزاری است. در انتهای همان سالن، مورنینگ بخش قلب در شُرُف آغاز است. وارد کلاس می‌شویم. در نگاه اول به‌جز مسئول آموزش، سه نفر از اینترن‌های این روتیشن در کلاس حضور دارند. به فاصله چند دقیقه بعد، کلاس را پر از جمعیت می‌بینی. قبل از شروع جلسه، مکالماتی مابین ما و اینترن‌مان از شلوغی کشیک شب گذشته شکل می‌گیرد. گویی عرصه تا حدود زیادی برایشان تنگ آمده بوده :”)

بعد از گذشت چند دقیقه، جلسه آغاز می‌شود. بیمار میانسالی است که سازش چندان کوک نبوده و ریتم زندگانی‌اش با وجود حضور ICD^۱، به سمت VT^۲ گراییده است. برایش آمیودارون و لیدوکائین تزریق می‌کنند. راه به جایی نمی‌برد. دست آخر به ناچار – با فراهم کردن مقدمات – به او شوک می‌دهند. خوشبختانه این شوک باعث می‌شود سازش کوک شده و به سمت ریتم موزون زندگی – که همان ریتم نرمال سینوسی (NSR^۳) است – بازگردد. در تشخیص افتراقی‌های محتمل برایش، عود کردن VT مطرح می‌شود. به سبب اینکه در گذشته نیز با حال مشابهی، آن شرایط را تجربه کرده است.

در حین جلسه تصویر دیگری نیز بر صفحه مقابل کلاس نقش می‌بندد. با توجه به شواهد آنژیوگرافیک و طول وسیع پیمایش LAD^۴ بر حاشیه قلب، تشخیصی مبنی بر وجود Dilated Cardiomyopathy یا همان DCM مطرح می‌شود و جلسه مذکور با اندکی پرسش و پاسخ در زمینه‌های گوناگون به انتها می‌رسد…

برداشت دوم؛ فاصلهٔ ساختمان آموزشی تا اورژانس

در طی فاصله ساختمان آموزشی تا اورژانس – از سمتی که بوفه بیمارستان قرار گرفته – یکی از اینترن‌هایمان با ما همراه می‌شود. همان که ارائه جلسه مورنینگ را هم بر عهده داشت و از کشیک پر مشغله‌اش می‌گفت. در این زمان فرصتی فراهم شد که کمی بیشتر موضوع را موشکافی کند. در همان حالی که لبخندِ رویِ صورتش به خنده تبدیل می‌شد، از به اصطلاح بدکشیک شدنش تعریف می‌کرد :)) فرد بدکشیک را در بیمارستان به انسانی گویند که باید به ناچار حجم فعالیت مفیدش افزایش پیدا کند تا بیماری از قلم نیوفتد :”)) در همین حین که در حال پیمایش مسیر تا بوفه بیمارستان بودیم، دوست عزیز دیگری هم به جمع ما اضافه شد. اندکی از روند روتیشن‌های قلب پرسید. ما هم اندکی از احوالات جراحی پرسیدیم. مکالمه‌ای کوتاه که تا زمان رسیدن به لوپ ماشین‌روی ورودی بیمارستان، به انتها رسیده بود…

برداشت سوم؛ اسپرسو

با اتمام جلسه مورنینگ راس ساعت ۸:۴۰ صبح، به اتفاق آن دوست عزیز به مقصد بوفه بیمارستان حرکت می‌کنیم. او کمی خواب‌آلود است و قصد دارد آلایش بی‌خوابی‌اش را با آرامش دمی نوشیدن قهوه از میان بردارد. نتیجتا مقصد اولیه تعریف می‌شود. کمی آنجا می‌نشینیم و کمی صحبت می‌کنیم. ساعت حوالی ۹ صبح می‌شود. باید به سمت مقصد نهایی – که همان اورژانس باشد – رهسپار شویم…

برداشت چهارم؛ کمی قبل از اولین‌ها

بخش حاد ۲، حاد ۱، اتاق عمل سرپایی و اتاق CPR^۵ را بررسی می‌کنیم. هنوز خبری از حضور رزیدنت یا اینترن گروه نیست. این یعنی همه‌جا در امن و امان است. در نتیجه فرصتی فراهم می‌شود تا کمی در راهروی اتاق عمل سرپایی بیمارستان – یا همان اتاق ۵ – منتظر بمانیم. ساعت ۹:۲۴ صبح می‌شود. به سمت ورودی حاد ۲ حرکت می‌کنیم. اینترن گروه آنجا حضور دارد. بعد از مدتی، به اتفاق رزیدنت مسئولمان در اتاق CPR هستیم…

بیمار خانم ۶۵ ساله‌ای از افغانستان است که با درد قفسه سینه، انتشار درد به شانه سمت چپ و تعریق سرد مراجعه کرده است. کمی هم از حالت تهوع و استفراغ شکایت می‌کند. با مشاهده آن نقش‌های سر به فلک کشیده در نوار قلبش در کنار شرح حال ارائه شده، او را کیس MI معرفی کرده اند. در همان حوالی، مردی میانسال را در تخت سمت راست ایشان قرار داده اند. از شدت درد به خود می‌پیچد. ظاهری که تا به حال آن را کمتر دیده‌ام. نمی‌توانم از علتش سوال نکنم. بنابر این از یکی از پرستارانی که در کنار بسترش حضور دارد، علت را جویا می‌شوم. گویا زمانی که در حال راه رفتن بوده، زمین خورده و اکنون شاهد یک مورد Shoulder Dislocation هستیم. از دست چپش رگ می‌گیرند و چیزی تزریق می‌کنند. در آن زمان نمی‌توانم متوجه شوم آن‌چیز چیست. رفته‌رفته بیمار مذکور، مسکوت روی تخت دراز می‌کشد. با حضور اتندینگ طب اورژانس، مطمئن می‌شوم که برای جا انداختن آن دررفتگی به اینجا آمده است. با توجه به لاغر اندام بودن بیمار، فرآیند جا انداختن سر استخوان در کمترین زمانی به انجام می‌رسد. در آن بین از داروهای تزریقی – از همان پرستار – می‌پرسم. او می‌گوید مورفین تزریق کرده اند. کمی از تخت بیمار فاصله می‌گیرم تا به سمت رزیدنت‌مان برگردم. در این بین برایم سوال می‌شود که آیا مورفین به تنهایی او را به این خواب ناز فرو برده است؟ خود همان پرستار به سمتم می‌آید و می‌گوید که در کنار مورفین، از حُسنِ فعلیتِ میدازولام هم بهره‌جویی شده است :)) خوشحال از گرفتن پاسخ پرسشم، به همراه رزیدنت مسئولمان از اتاق CPR خارج می‌شویم…

برداشت پنجم؛ از اولین‌ها

در بخش هستیم و به اتفاق اینترن گروه به سراغ بیمار جدید می‌رویم. با تماس رزیدنت – مبنی بر اخذ رضایت آنژیوگرافی از همان بیمار مشکوک به MI و با توجه به شلوغی اینترن گروه – به سمت اتاق احیا می‌روم. تا به حال برگه رضایت پر نکرده‌ام. به جز چند مورد مشاهده چگونگی اخذ رضایت که اینترن گروه به انجام رسانده بود، پیش‌زمینه دیگری ندارم. شاید کم اهمیت و خنده‌دار اما این به نوعی اولین تجربه است. خوشبختانه رزیدنت مسئولمان در اتاق CPR حضور دارد و خود چگونگی روند این موضوع را برایم توضیح می‌دهد و تا به انتها رساندن مراحل، کمکم می‌کند. بخش قلب را به جهت خوش‌اخلاق‌ترین روندهای آموزشی – هر چند به ظاهر ساده – می‌ستایم…

برداشت ششم؛ ممکنه من هم بیام؟

وقتی کار پر کردن برگ رضایت بیمار به اتمام می‌رسد، از رزیدنتمان سوال می‌پرسم؟

فقط خانم دکتر، من باهاتون بیام یا همین‌جا بمونم؟

او نیز پاسخ می‌دهد؛

اگه دوست داری بیا بریم.

من هم بی‌تعلل به راه می‌افتم بی‌آنکه بدانم یکی از شیرین‌ترین تجربه‌های دوره اکسترنی‌ام را پیش رو دارم…

برداشت هفتم؛ لحظهٔ پرواز

به سمت محل آسانسورها حرکت می‌کنیم. کمی زمان می‌گذرد اما بالاخره به طبقه همکف می‌رسد تا ما را به بخش آنژیوگرافی – واقع در طبقه اول بیمارستان – برساند. بالاخره با رسیدن به طبقه اول، عبور از ورودی و پیمایش راهروی سمت چپ – که به واحد آنژیوگرافی منتهی می‌شود – در آن اتاق حضور داریم. استاد دیگرمان هم همانجاست. همان که قرار است فرآیند آنژیوگرافی را انجام دهد. کمی سلام و احوالپرسی و صحبت‌هایی پیرامون موضوعات متفاوت شکل می‌گیرد. کمی شرایط مهیا می‌شود تا پروسه مورد نظر آغاز شود. بالاخره زمان آغاز فرا می‌رسد. وارد اتاق سمت چپ – از سمت ورودی – شده و مهیا می‌شوند. روبه‌رویشان چهار مانیتور قرار گرفته که محل حرکت سیم‌ها را نشان می‌دهد. چند نفر دیگر هم در حین کار به استاد کمک می‌کنند. بیرون از آن اتاق، مانیتوری قرار گرفته که – مثل مانیتور موجود در اتاق مذکور – محل پیشروی سیم‌ها را برای ساکنین اتاق نمایش می‌دهد. در سمت راست آن مانیتور، ریتم قلبی بیمار در لیدهای I، II و aVR قابل مشاهده است. بیب…بیب…بیب… پروسه آرام آرام در حال انجام شدن است. مدتی می‌گذرد. رزیدنتمان به من اجازه رفتن می‌دهد اما حس عجیبی مانع از ترک اتاق می‌شود. نمی‌دانم چیست. هر چه که هست، دلنشین است. نمی‌گذارد بروم. در نتیجه با کسب اجازه، می‌مانم :)) وقتی کار استاد به انتها می‌رسد، لباس محافظ را بیرون آورده و به سمت ما حرکت می‌کند. برای رزیدنتمان توضیح می‌دهد که بیمار مذکور بسیار به Takotsubo Cardiomyopathy می‌خورد. انگار همه علائمش را داشته باشد. دوباره به سمت اتاق مذکور رفته، لباس محافظ را می‌پوشد و فرآیند را از سر می‌گیرد. در همین حین مکالمه‌ای با رزیدنتمان شکل می‌گیرد. این به اصطلاح Takotsubo چیست؟ چگونه است؟ وی کمی برایم توضیح می‌دهد. کمی هم جستجو می‌کنم…

نکته جالبی که در خصوص نام این سندرم (Syndrome) وجود دارد، ریشه آن است. گویا در قدیم‌الایام در ژاپن، از ظرفی به شکل گرد و با گردن باریک برای به دام انداختن اختاپوس استفاده می‌شده که این اصطلاح به همان ظرف اشاره دارد.

خدای من! چقدر آن تصویر و آن مشخصات بر شرح حال بیمار منطبق است. کیس تیپیک آن، خانم Post menopausal ای است که به سبب یک استرس عاطفی – که در مورد این بیمار، از دست دادن نوه‌اش بود – دچار علائمی شبیه MI می‌شود. انقدر شبیه که اگر هیچ اقدام دیگری به‌جز اخذ شرح حال بیمار و گرفتن نوار انجام نشود، به سختی می‌توان آن دو را از هم افتراق داد.

اینجا نقطه‌ای است که بدون شک بخشی از وجودم به تپیدن می‌افتد. کسی از آینده خبر ندارد. من هم نمی‌دانم ادامه مسیر چه می‌شود. چقدر زنده هستم و به سمت کدامین گرایش این رشته حرکت خواهم کرد اما لااقل هم‌اکنون این را می‌دانم که این لحظه، از معدود لحظاتی است که هرگز برایم فراموش نمی‌شود. درست است که به ظاهر از حریم آن اتاق خارج می‌شوم اما، بخشی از وجود من برای همیشه در آنجا و در آن لحظه باقی می‌ماند…

از حرم لبیک‌گویان می‌روم‌
جَذْبهٔ کویی مرا دیوانه کرد…

واقف لاهوری

برداشت هشتم؛ کلام آخر

وقتی کار استاد به انتها می‌رسد، مجددا به سمتمان می‌آید. وی کمی از تجاربش می‌گوید. گویا در زمان رزیدنتی، تنها دو مورد از این بیماری به خصوص را دیده و این بیمار، کیس مُحتَمَلِ شماره سوم است! محتمل از این جهت که باید در جهت به اطمینان رسیدن از تشخیص احتمالی، کارهای دیگری نیز انجام شود. بدون شک این تجربه ارزشمند را – تا همیشه – قدردان خواهم بود. یکی از معدود نقاطی است که واقعا دوست دارم جلسه مورنینگش با من باشد :)) خرم و خرسند از این وقایع – به اتفاق رزیدنت مسئولمان – واحد آنژیوگرافی را به سمت اورژانس بیمارستان ترک می‌کنیم…

همانطور که پیش‌تر قسمتی از آن را نقل کردم، این روز من را به یاد آن شعر معروف واقف لاهوری می‌اندازد. همینکه مسیر را می‌پیمایم، آن بیت را همچنان پیش چشم می‌بینم…

---

1. Implantable Cardioverter Defibrillator ↩︎
2. Ventricular Tachycardia or V-tach ↩︎
3. Normal Sinus Rhythm ↩︎
4. Left Anterior Descending Artery ↩︎
5. Cardiopulmonary Resuscitation ↩︎