و بالاخره روتیشن ریه و روماتولوژی….. روزهای داخلی رفته‌رفته به پایان خود نزدیک می‌شد. این پایان ترکیبی از شادی و ناشادی بود. ناشادی از جهت پایان روزهای بدون تکرارش و شادی بابت گذار دوران نه چندان آسانش. شاید یکی از معدود مواردی بود که قسمت ناشادش بر دیگری غلبه داشت. چه بسیار آموخته‌های جدیدی که در این دوران بر لوح تجارب، نقش و نگار یافت و چه بی‌نظیر اساتیدی که با حضورشان، سختی روزهای این دوره را به شیرینی تبدیل می‌کردند. شیرینی یادگیری، عمیق شدن، هنر بیمار دیدن، شیرینی‌های بی‌مانند. یادداشت پیشرو از تجربه روتیشن ریه و کمی هم روماتولوژی می‌‌گوید. زمانی که چهره تابستان بیش از هر وقت دیگری، پیش چشم ناظران قرار گرفته بود.
این راه را نهایت…..
از دوشنبه ۴ تیرماه ۱۴۰۳
برداشت اول؛ درمانگاه (کلینیک ویژه)
بالاخره بعد از انتظار طولانی، دیگر نوبت ما بود که به روتیشن ریه وارد شویم. اولین روز کاری این روتیشن در روز شنبه واقع شده بود و این یعنی می‌بایست مثل سه روتیشن گذشته (به ترتیب؛ نفرولوژی، گوارش و جنرال) روز قبلش برای لیست‌برداری و شناخت اولیه بیماران به بیمارستان مراجعت می‌کردیم. بعد از روتیشن غدد، این دومین‌بار بود که طبقه چهارم بیمارستان امیر به‌طور رسمی محل آمد و شد ما بود. بعد از اینکه لیست‌برداری اولیه انجام شد و کمی هم مباحث مربوطه مورد بازبینی قرار گرفت، هیجانی بیش از پیش برای ورود به روتیشن ریه چهره‌نمایی می‌کرد. از آنها که هم لذت‌بخش هستند و هم اضطراب‌انگیز. از آنها که دوست نداری هیچگاه به پایان برسد و نیز از ادامه آن هم رنج می‌بری. رنجی من‌باب اضطراب. اضطرابی از جنس درست انجام دادن کارها. از جهت اعمال تمام تلاش‌های ممکن.
طبق اطلاع قبلی روز شنبه، بعد از نوت صبحگاهی و نیز جلسه گزارش صبحگاهی، موضعِ تدریسْ درمانگاه بود. همان کلینک ویژه روبه‌روی آمفی‌تئاتر بیمارستان، اما این‌بار در طبقه اول.
طبق روتینی که تعریف شده بود، نوت‌هایمان را نوشتیم و در جلسه مورنینگ حاضر شدیم. بعدها با تذکر آن استاد عزیز متوجه شدم که چقدر فاجعه نوشته بودم. آن فاجعه به لطف اندکی ماندگاری در بیمارستان بعد از کلاس‌های عصر و نیز اندکی زودتر حاضر شدن در بیمارستان قبل از جلسه مورنینگ، درحال Healing بود اما هنوز جای کار داشت :”).
با اتمام جلسه مورنینگ و کسب تکلیف از اینترن‌هایمان، قرار بر این شد که حوالی ساعت ۹:۳۰ صبح در درمانگاه حاضر باشیم. وقتی حدود همان ساعت به آنجا رسیدیم، آنها قبل از ما روی صندلی کنار آسانسور سمت خیابان چمران نشسته و درحال مرور مباحث بودند. به اتفاقْ به سمت طبقه اول حرکت کردیم. هنوز خبری نبود. سکوتِ سکوت. البته این موضوع که درمانگاه ریه و قلب در طبقه اول قرار گرفته‌اند هم بی‌تاثیر نبود. بالاخره با فاصله‌ای بعد از ما، استاد نیز به اتاق پزشک وارد شد. چهره، همان چهره دوست‌داشتنی بود. با ماسکی بر صورت که گاهی لبخندهایشان هم از زیر آن مشخص می‌شد :).
ویزیت بیماران آغاز شد. دو اینترن گروه روی دو صندلی نزدیک استاد نشستند و سه استاژر گروه – که ما بودیم – هم بر صندلی‌های عقب‌تر.
با اولین معرفی، استاد نام‌هایمان را به خاطر سپرد. هیچ نمی‌توانی تصور کنی که استادی که با نام تو را بشناسد و صدا بزند، چه لذتی برایت به ارمغان می‌آورد. هیچ کلمه‌ای در ستایش آن لذت وجود ندارد. دلنشینی آن جلسه، با همچون لذتی آغاز شده بود. در طی حدود این ۴ سال تحصیل این رشته، افتخار حضور در کنار اساتید برجسته زیادی را داشته‌ایم اما بودن در کنار استادی که با نام صدایت بزند و این با نام صدا زدن نه برای تحمیل کار و Abuse، بلکه برای به جا آوردن عمل مقدس معلمی باشد، از موهبت‌های بی‌قیمتی است که کم‌نظیر می‌نماید. از این اساتید کم پیدا می‌شود.
بیماران آن روز اکثرا موارد Asthma و COPD بودند. استاد با توجه به شرح حالی که اینترن محترم ارائه می‌داد، به ترتیب از استاژرهای گروه می‌خواست که با توجه به آن و بی‌اعتنایی کامل به اَعمال آزمایشگاهی و تصویربرداری، تشخیص‌های افتراقی خود را بگویند. در این مرحله باید می‌توانستی با نشانه‌های موجود از تشخیصت دفاع کنی. این یعنی باید می‌توانستی آموخته‌های نظری‌ات را با شواهد بصری‌ات ترکیب کنی و استدلال بیاوری که چطور به آن تشخیص‌ها رسیده‌ای. به جرئت می‌توانم بگویم این روش شاگردپروری را کم‌نظیر یافته‌ام. از آن کم‌نظیرهایی که باید قدرش را بدانی. این کمترین‌کاری‌ست که باید انجام دهی.
برداشت دوم؛ بیمارستان
طبق اطلاع قبلی از سوی استاد، روز دوشنبه، راند آموزشی در بیمارستان برگزار می‌شد. همگی سعی کردیم که کارهایمان را روز قبلش – تا جایی که ممکن است – درست انجام دهیم. مضطرب بودیم اما این اضطراب از جنس وحشت نبود. از جنس درست پیش رفتن بود. لااقل برای من اینطور بود. دوشنبه طبق روتین قبلی، قبل از جلسه مورنینگ در بخش حاضر شدیم. بیمارها و آزمایشاتشان را مورد بازنگری قرار دادیم و جدیدترها را اضافه کردیم. ساعت ۷:۵۲ صبح بود. باید زودتر به سمت آمفی‌تئاتر می‌رفتیم. جلسه ساعت ۸ آغاز می‌شد. حرکت کردیم. تقریبا مثل همه این روزها، بر روی سه صندلی ابتدایی ردیف چهارم از عقب، سکنی گزیدیم.
جلسه آغاز شد و طبق روتین هر روزه، معرفی بیماران انجام می‌شد. کیس آن روز، خانمی ۲۱ ساله، متاهل و بدون فرزند بود که با شکایت درد شکم و با سه علامت مشخص آمده بود؛ درد شکمی (احتمالا Intermittent و در RUQ)، تب و زردی. همان تریادی که قبل‌تر آن را تریاد شارکو (Charcot’s Triad) نامیده‌اند و ذهن را به سمت کلانژیت حاد (Acute Cholangitis) می‌برد. حتما می‌دانی که اگر دو علامت دیگر افت فشار خون (Hypotension) و گیجی (Altered Mental Status یا Confusion) هم در کنار علامت‌های مذکور وجود می‌داشت، پنتاد رینولد (Reynold’s Pentad) شکل می‌گرفت. بگذریم.
از هرچه بگذریم، سخن تشخیص افتراقی‌ها خوش‌تر است :)).
بحث در خصوص کیس مذکور کمی ادامه‌دار شد. R-value آن با الگوی هپاتوسلولار (Hepatocellular Pattern) همخوانی داشت و اتندینگ‌های محترم در راستای داغ نگهداشتن بحث آن جلسه، در پی بررسی تشخیص‌های افتراقی احتمالی بودند. از Herbal Hepatitis بگیر تا Hepatitis A. حتما به خاطر داری R-value چیست. همان نسبتی که از تقسیم ALT بر Normal Upper Limit of ALT بر ALP بر Normal Upper Limit of ALP به دست می‌آید. همان نسبتی که اگر بالاتر از ۵ باشد، با الگوی هپاتوسلولار منطبق است. اگر کمتر از ۲ باشد، با الگوی کلستاتیک (Cholestatic Pattern) منطبق است و اگر بین ۲ و ۵ باشد، الگوی Mixed بروز می‌دهد. جلسه لذت‌بخش بود. حضور اساتیدِ “به واقع استاد” هم آن را دلنشین‌تر می‌ساخت.
جلسه بالاخره به اتمام رسید. بعد از اندکی صحبت با آن دوست عزیز من‌باب های مختلف، به سمت درب ورودی بیمارستان حرکت کردیم. با استفاده از اولین آسانسور سمت راست ساختمان به سمت طبقه چهارم رفتیم و به بخش وارد شدیم. هرآنچه باقی مانده بود را به سرعت تکمیل کردیم. بعد از گذشت چند دقیقه، اطلاع داده شد که حوالی ساعت ۹:۳۰ برای ژورنال‌کلابی در خصوص Tuberculous Pleural Effusion به اتاق کنفرانس اندوسکوپی بیمارستان مراجعه کنیم. مجری جلسه آن روز، یکی از رزیدنت‌هایمان بود. جلسه حدود یک ساعتی به طول انجامید اما چون هنوز مطالب زیادی باقی مانده بود، مابقی جلسه به زمان دیگری موکول شد.
به سمت طبقه چهارم بیمارستان امیر رفتیم. به فاصله چند دقیقه بعد از ما، استاد هم وارد شد. بیمار اول – تخت شماره ۲۴ – بیمار من بود. مردی ۳۱ ساله مورد بیماری ریوی از یکسال پیش که با شکایت تشدید تنگی نفس و سرفه از حدود یک هفته پیش به این مرکز مراجعه کرده بود. تنگی نفس وی سیر پیشرونده و تدریجی داشت و از FC I به FC IV تغییر پیدا کرده بود. از علائم همراه بدو ورودش می‌شد به سرفه، خلط، درد قفسه سینه (C/P)، تب و لرز و ارتوپنه اشاره کرد. با بررسی‌هایی که از قبل شده بود، تصاویر موجود و آنالیز مایع پلور، چند تشخیص افتراقی برایشان مطرح کرده بودم؛ از Parapneumonic Effusion تا COPD Exacerbation و Malignant Pleural Effusion. همه را یک به یک بر شمردم و استاد همه را کلمه به کلمه بررسی کرد و ایرادهایم را اصلاح نمود؛ از اینکه طرح Pneumonia و Parapneumonic Effusion کنار هم در تشخیص افتراقی‌ها جالب نیست (درست نیست!) بگیر تا اینکه Pleural Effusion یک Sign است و نمی‌تواند تشخیص افتراقی باشد. چقدر آن مرد صبور بود و چقدر آن صبور بودن، لذت‌بخش و خجالت‌زده‌کننده :)). استاد از اهمیت گرادیان پروتئین گفت. می‌دانستم اگر از نظر بالینی شک داشته باشیم که مایع پلور بیمار ترانسودا (Transudative) باشد اما نتیجه آنالیز اگزودا (Exudative) حاصل شود، باید تفاوت سطح پروتئین سرم و پروتئین مایع پلور را حساب کنیم تا اگر بالاتر از ۳/۱ میلی‌گرم بود، تشخیصْ ترانسودا باقی بماند، اما در آن لحظه به طرز تمسخر برانگیزی نمی‌دانستم منظور از آن اختلاف، لفظ گرادیان پروتئین است! چقدر واضح بود و چقدر ناواضح :”). آن گرادیان پروتئینی دقیقا ۲ بود. تشخیص اگزودا بودن مایع درست بود. با برآورد کلی تمام داشته‌ها (مثل Cavity هایی که در CT-scan بیمار وجود داشت)، تشخیص نهایی به قرار زیر بود؛
Parapneumonic Effusion in the Setting of Lung Abscess
چه روز دوست‌داشتنی و چه تجربه به‌یاد ماندنی‌ای بود.
برداشت سوم؛ آموخته‌ها
قطعه Division از Aron Van Selm را پِلِی می‌کنم. یک آهنگساز و پیانیست سبک مدرنْ کلاسیک از هلند که به تازگی با این قطعه‌اش روبه‌رو شدم. به دقیقه ۱:۱۴ آن می‌رسم. به یاد صحبت‌های استاد می‌افتم.
در آن بین استاد از اهمیت درست نوشتن Assessment عبارت SOAP برایمان گفت. همانکه به معنای Subjective و Objective و Assessment و Plan است. از اینکه باید همانطور که از معنای کلمه مشخص است (ارزیابی)، هرآنچه را در این قسمت می‌نویسیم، ارزیابی کنیم. از اینکه اگر لوکوسیتوز وجود دارد، می‌تواند به هزار و یک علت احتمالی ایجاد شده باشد و باید بگوییم این WBC بالا احتمالا در زمینه فلان مسائل ایجاد شده است. اگر تنگی نفس فعالیتی باشد و سن بیمار هم بالا باشد، باید به این فکر کنیم که نکند مشکل قلبی برایشان ایجاد شده باشد. از اینکه این قسمت تفسیر (Assessment)، به معنای تکثیر اطلاعات از روی کامپیوتر به روی کاغذ نیست. از اینکه کتاب نمی‌خوانید! از این عبارت استاد به وجد آمدم :)). چون می‌دانستم لااقل تلاش کرده بودم کتاب را بخوانم. گاهی هم چون قواعد بخش‌های دیگر مثل کتاب نبود، نتوانسته بودم اجرایش کنم. از اینکه بالاخره یکجا این کتاب خواندن به دردم خورد، خوشحال بودم. از اینکه بالاخره یکجا کسی از اینکه کتاب خوانده باشی، با عبارت‌های اینچنین نکوهشت نمی‌کند؛
“این مقطع که جای این کارا نیست”،”برو کتابا فلان موسسه رو بگیر که خلاصه تره”،”کی میگه تو کتاب اصلی رو بخونی؟”،”اصلا مگه این کتابا به دردت خوردن؟”
غمی که پشت سر هر کدام از این عبارات به شنونده‌اش وارد می‌شود، قابل توصیف نیست؛ چون هر لحظه فکر می‌کند درحال اشتباه کردن است. از اینکه مثل بقیه رفتار نکند، مضطرب می‌شود. اینطور صحبت کردن، هم تلاش‌هایش برای مطالعه بهتر را نادیده می‌گیرد و هم تقلایش برای عمیق‌شدن را. نمی‌گویم که مراجعه کردن به آن کتاب‌های کمکی لازم نیست. فقط می‌گویم این مراجعه کردن کافی هم نیست. بالاخره می‌بایست از سرچشمه هم غافل نشد :”). این نکته ارزشمند را از سوی آن “به واقع استاد”ها به یادگار دارم :)).
از سوی دیگر، حس اشتیاق و امیدواری‌ای که از آن جمله استاد برمی‌آمد هم قابل توصیف نبود. بالاخره یک نفر پیدا شد که درک کند صرف آن خلاصه‌ها راه به جایی نمی‌برد. بالاخره کسی این ایده که یادگیری عمیق مستلزم رجوع به کتاب‌هاست را تایید کرده بود. بالاخره کسی تو را قبل از تو فهمیده بود. کاش بتوان از این طرز نگاه ارزشمند در امن‌ترین قلعه‌های وجودی، حراست نمود.
به کوی میکده هر سالکی که ره دانست
دری دگر زدن اندیشه تبه دانست…..
دیوان غزلیات – حافظ
از بهترین روزهای قابل تجربه در این عالم، نقطه‌ای زیر آسمانِ آبیِ یگانه بی‌همتا
برداشت چهارم؛ مرکز مهارت‌های بالینی
قرار بر این بود که بعد از مدت‌ها و برای اولین‌بار، جلسه‌ای من‌باب اصول اولیه تزریقات در مرکز مهارت‌های بالینی دانشکده دندان‌پزشکی برگزار شود. هر گروه طبق هماهنگی‌هایی به آنجا می‌رفت تا این مهم را به انجام برساند. دوشنبه ۱۱ تیرماه ۱۴۰۳ هم نوبت به گروه ما رسید. روزی که همزمان با حضورمان در روتیشن جدید بود. داخلی و روزهای سخت و زیبایش گذشت و گذشت تا نوبت به روتیشن روماتولوژی رسید. هر چند دوست نداشتی بود – که درمانگاهش به انتها برسد – اما دیگر چاره‌ای نبود. حوالی نیمه ظهر – بعد از پایان زمان کاری درمانگاه – به همراه آن دوستان عزیز به سمت دانشکده دندان‌پزشکی حرکت کردیم. با رسیدن ما به آنجا و کمی غوطه‌وری در محیط ناآشنای آن دانشکده، بالاخره کلاس مقصدْ در نقطه دوری از مبدا خودنمایی می‌کرد. آموزش هنوز هم قرار بود بر روی مولاژها به انجام برسد. نفری یک عدد آمپول برداشتیم و سعی کردیم طبق آموزش‌ها، کارهایی که خواسته می‌شد را به انجام برسانیم. هر چند آن مهارت‌ها همچنان بر روی یک جسم بی‌جان اتفاق می‌افتاد اما بنظر می‌رسید این موضوع برای جان بخشیدن به بحث آموزش و یادگیری، تا حدود خوبی موثر بود.
پ.ن؛ نکات مطرح شده برداشتی از متن آپتودیت (UpToDate) و هریسون (Harrison’s Principles of Internal Medicine) است.
