محمدجواد امامی

با نزدیک شدن به واپسین روزهای بهار ۱۴۰۳، دوره داخلی نیز از میانه خود عبور کرده بود. دیگر راهی تا انتها باقی نمانده بود. نوشته پیشرو از آخرین روز روتیشن نفرولوژی می‌گوید. زمانی که بهار – بیش از هر وقت دیگری – آماده رخت بربستن تا فرصتی دوباره بود.

---

از استاد و ظن بالینی

چهارشنبه ۳۰ خردادماه ۱۴۰۳

حوالی ساعت ۸ یا ۹ دیشب پذیرش شده بود. خانمی ۲۳ ساله که به دلیل فشار خون بالا و نیز پروتئینوری در حد سندروم نفروتیک بعد از هفته بیستم بارداری، مارک Eclampsia خورده بود. ابتدائا هم در بیمارستان دیگری پذیرش شده بود. در هفته بیست و چهارم بارداری Abortion را تجربه کرده بود. اخیرا به دلیل Rise کراتینین و پروتئینوری با نامه اتندینگ محترم به این بیمارستان ارجاع شده بود.

در سوابق قبلی بیمار شواهدی از هایپوتیروئیدی و آنمی نیز ذکر می‌شد. جراحی اخیرش مربوط به عمل C-Section بود. حدود دو روز پیش، اولین نوبت دیالیزش را تجربه کرده بود و در حال حاضر کراتینینی حدود ۴ داشت. در سونوگرافی اخیرش ابعاد و ضخامت پارانشیمال هر دو کلیه کاهش یافته بود. با حضور استاد برای ویزیت بیماران، آن Expert Opinion به سمت سندروم HELLP رفته بود. همان سندرومی که خود را با Low Platelet Count و Elevated Liver Enzymes و شواهدی از همولیز و تندرنس شکم در محل Mid-epigastric نشان می‌دهد. بیشتر کیس‌های HELLP طی هفته ۲۸ و ۳۶ بارداری علائم نشان می‌دهند اما این علائم می‌توانند تا هفت روز پس از زایمان نیز بروز یابند. تشخیص HELLP به سه شرط امکان‌پذیر است؛

همولیز، افزایش آنزیم‌های کبدی و نیز کاهش پلاکت‌ها.

همولیز به وسیله حداقل ۲ مورد از موارد زیر خود را نشان می‌دهد؛

وجود Schistocyte یا Burr cell در نمونه خون محیطی یا همان PBS،
هاپتوگلوبین کم سرم یا LDH بزرگتر مساوی دو برابر Normal Upper Limit،
آنمی شدیدی که ربطی به Blood Lost ندارد،
و بیلی‌روبین سرمی با مقادیر بیش از ۱.۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر.

افزایش آنزیم‌های کبدی به شکل AST یا ALT بزرگتر مساوی ۲ برابر Normal Upper Limit خود را نشان می‌دهد.

کاهش پلاکت‌ها نیز تا کمتر از ۱۰۰ هزار سلول در هر میکرولیتر مورد انتظار است.

۴ بیماری اصلی که در تشخیص افتراقی این سندروم قرار می‌گیرند عبارتند از؛ کبد چرب بارداری یا Acute Fatty Liver of Pregnancy (AFLP) و TTP و HUS مرتبط با بارداری و لوپوس.

با حضور استاد به منظور ویزیت بیمار، مشاوره اورژانسی هماتولوژی آنکولوژی درخواست داده شد. همچنین فرآیندهای لازم جهت پیگیری تصویربرداری بیمار مورد توجه بود. با توجه به شک به وجود این سندروم، همه کارها می‌بایست سریع‌تر انجام می‌شد. استاد هم پریشان بود و هم نگران. ساعت در آن مقطع خیلی آهسته‌تر پیش می‌رفت. همه توجه‌ها معطوف به گزارش‌ها و کارهای انجام شده بود. همه نگرانی‌ها به سوی سرعت عمل بود.

دیدن آن صحنه تداعی‌کننده بارها تکرار شدن قطعه Decisions از آدریان برنگر (Adrián Berenguer) – آهنگساز معاصر اهل اسپانیا – بود. حتما باید آن را شنیده باشی و تصویرسازی آن محیط را انجام دهی تا بدانی چه می‌گویم. همه‌چیز روی دور تند قرار گرفته بود. اینجا نقطه خاصی از بیمارستان بود. اینجا بخش داخلی زنان بود!

پ.ن؛ نکات مطرح شده برگرفته از متن آپتودیت (UpToDate) است.