محمدجواد امامی

بهار و عجایبش، بهار و زیبایی‌هایش، بهار و تکرارناشدنی‌هایش…

در فاصله زمانی بهار گذشته تا بهار امروز، اتفاقات منتظره و غیرمنتظره زیادی به وقوع پیوسته. اتفاقاتی که بعضی، از اولین‌ها بوده‌اند. اولین‌هایی که می‌توانند ذهن را روانه سفر کنند، سفری در باب تعقل، درس گرفتن و تجربه. سفری که می‌تواند ذهن را به تحیر وادار کند…

پاسی از نیمه‌شب گذشته. در تاریکی شب و زمانی که سکوت شب با نغمه قطعه Tears of Silence از Dyathon شکسته، به وقایع دو روز اخیر – یعنی جمعه ۹ خردادماه و شنبه ۱۰ خردادماه – فکر می‌کنم. از آشنایی با Dyathon یا آدرین موسکالو (Adrian Moscalu) که یک آهنگساز و پیانیست از کشور مولداوی است، بیش از یکسال می‌گذرد. نوشتن – اگر بتوان آن را اینگونه نامید – و سکوت، بهانه این آشنایی را فراهم کرد. هنرمندی که بیشتر، قطعاتِ مدرن‌کلاسیکش را شنیده‌ام. دو روز مذکور، زمینه را برای تجربه یکی از اولین‌ها فراهم کرد. دو روز با وقایع کوتاه و البته فراموش‌ناشدنی…

در دوره جراحی، گروه‌های هر روتیشن – که دو یا سه‌نفره هستند – دو کشیک را تجربه می‌کنند. کشیک‌هایی که بیشتر جنبه آشنایی با فضای کشیک و کشیک‌دادن را فراهم می‌کنند. کشیک‌هایی که یا در روز سه‌شنبه و یا جمعه هر هفته برگزار می‌شوند. البته نمی‌توان آنها را کشیک نامید. بیشتر تجاربی شبهِ کشیک هستند که طبق یک قاعده کلی، از حوالی ساعت ۳ بعد از ظهر آغاز می‌شوند و تا هر زمان که لازم باشد، ادامه پیدا می‌کنند. در جلسه گزارش صبحگاهی روز بعدشان هم، وظیفه ارائه مورنینگ با گروه‌های کشیک‌دهنده است. ارائه روزهای شنبه تحت نظارت یکی از اساتیدمان انجام می‌شود و ارائه روزهای چهارشنبه تحت نظارت رزیدنت مسئول‌مان.

گروه‌های هر روتیشن نیز عمدتاً از اعضایِ گروهِ لاین‌هایِ از قبل چینش شده تشکیل شده. مثلاً از گروه ما که در لاین خودمان (لاین شماره ۱۱) متشکل از چهار نفر است، دو نفر در یک گروه از روتیشن‌های جراحی به‌سر می‌برند و دو نفر در یک گروه دیگر. البته یکی از گروه‌هایمان استثنائاً با پیوستن دوست دیگری در میانه راه، نهایتاً سه‌نفره شد.

اولین کشیک گروه ما، مربوط به سه‌شنبه ۱۹ فروردین‌ماه ۱۴۰۴ بود و آخرینش مربوط به جمعه ۹ خردادماه. درست اولین و آخرین کشیک کل دوره. مسئولیت ارائه کشیک اول را دوست عزیزی بر عهده گرفت و مسئولیت کشیک انتهایی به من رسید…

برداشت اول؛ غمِ چندین غریب

جمعه – حوالی ساعت ۵ عصر – که گرمای هوا، آب را به نقطه جوش می‌رساند و تقریباً نشانه‌ای از بهار به چشم نمی‌خورد، در بین بخش‌های حاد یک، حاد دو، اتاق احیا و Fast Track در حال چرخش هستیم. به دنبال اینترن و رزیدنت‌مان حرکت می‌کنیم و در نقاطی توقف می‌کنیم تا نحوه برخوردشان با هر مورد را ببینیم. در این بین باید حواسمان به مورنینگ و ارائه فردایمان هم باشد. در بین بیماران بخش جراحی، یک دختر بچه ۶ ساله وجود دارد. او را از قبل دیده‌ایم. زمانی که همراه با اینترن‌مان به سمت اتاق احیا حرکت می‌کردیم. اتاق احیایی که دو بیمار با وضعیت وخیم را به خود می‌دید. دو بازمانده از یک تصادف جاده‌ای. بازماندگانی که از حوالی ساعت ۱۱ قبل از ظهر، تحت مراقبت بودند اما هنوز خبری از پایداری شرایط نبود…

به سمت دخترک ۶ ساله برگشتیم. او در آن زمان، از درد به خودش می‌پیچید و با آنژیوکتی که در دست راستش تعبیه شده بود، داروهایی دریافت می‌کرد. تجربه آن احوال، ناخوشایند بود، بسیار ناخوشایند.

به سمت همراهانش رفتم. همراهان او در آن زمان، پدر و زن‌دایی‌اش بودند. مادرش هم گویا در حال حرکت به سمت بیمارستان بود و قرار بود پرونده پزشکی دخترک را بیاورد. به سمت آنها رفتم تا از احوال کودک بپرسم. کاغذی در دست داشتم تا بنویسم. نوشتنی که امیدوار بودم کمک کند چیزی را از قلم نیندازم. پدرش شروع کرد. گویا درد شکم دخترک چند روزی بود که مهمان ناخوانده‌اش شده بود. از دو روز قبل از مراجعه به بیمارستان اطفال، آن را تجربه می‌کرد. در همان احوال، دو نوبت دچار تهوع و استفراغ شده بود و روز بعدش با تشدید علائم و یک نوبت استفراغ دیگر، وی را به بیمارستان اطفال برده بودند. پس چرا اینجا و در بیمارستان ما بود؟ چون آن بیمارستان جراح نداشت، به این مرکز ارجاع شده بود. دردش خبر از یک سناریوی آشنا می‌داد. دردی مبهم که از نواحی اطراف ناف (Periumbilical) آغاز شده بود و به تدریج به سمت راست و پایین شکم (RLQ) شیفت پیدا کرده بود. کمی بعد هم ماهیتش بیشتر Sharp شده بود تا اینکه مبهم (Vague) باقی بماند. همه این‌ها قبل از مراجعه به بیمارستان ما بود. وقتی سعی کردم معاینه را به آرامی انجام دهم، تندرنس (Tenderness)^۱ و گاردینگ (Guarding)^۲ واضحی به شکل Diffuse در سطح شکم بروز داشت که ارجحیتش هنوز در پایین و سمت راست (RLQ) بود. چون ماهیت چنین دردهایی می‌تواند ذهن را به سمت مشکلات دیگری – مثل مشکلات کلیوی – ببرد، از علائم همراهش پرسیدم. از علائمی مثل سوزش ادرار. خوشبختانه آثاری از آن علائم وجود نداشت اما متاسفانه آن سناریوی آشنا بیش از پیش خودنمایی می‌کرد. سناریویی به نام آپاندیسیت حاد (Acute Appendicitis). زمانی که آپاندیس به واسطه عللی دچار التهاب شود، وقوع این سناریو دور از ذهن نخواهد بود، عللی مثل انسداد مجرایش با Fecal Matter. خوشبختانه دیگر قسمت‌های شرح حال دخترک مثل سابقه پزشکی گذشته، سابقه مصرف دارو در گذشته و… همگی خالی باقی ماندند.

زمانی که نوبت به پیگیری باقی معاینات جسمی رسید، کار دشوار شد. دخترک درد داشت و این چیزی نبود که بتوان راحت با آن مواجه شد. به هر زحمتی بود سعی کردم برای پیدا کردن نشانه‌های آپاندیسیت حاد تلاش کنم. با کمی خم کردن غیر فعال (Passive Flexion) لگن و زانوی سمت راستش و چرخاندن لگن به سمت داخل (Internal Rotation)، نشانه Obturator بروز پیدا کرد. همچنین وقتی دستم را روی قسمت پایین و سمت چپ شکم (LLQ) دخترک فشردم و سپس فشار را کم کردم، دردی در سمت راست و پایین شکمش (RLQ) بروز پیدا کرد تا نشانه Rovsing’s چهره‌نمایی کند. انجامشان گرچه تشخیص بیماری را ممکن می‌کرد اما خوشایند نبود. از این بابت که درد هر بار با چهره‌ای در صورت کودک نمود پیدا می‌کرد. هر چند سعی کردم با احتیاط و آرام عمل کنم، اما دیگر نمی‌شد ادامه داد. درد اجازه انجام معاینات دیگر – و مثلاً بررسی وجود Psoas Sign – را نمی‌داد.

وقتی مادرش رسید، نتایج آزمایشات هم گویای آن احوال – و احتمالاً احوالاتی کمی پیچیده‌تر – بود. تعداد گلبول‌های سفید و میزان CRP سر به فلک کشیده بود. درصد نوتروفیل‌های خون کودک بالا رفته بود (اصطلاحاً شیفت به چپ داشت) و الکترولیت‌هایش وضعیتی پایدار را بروز می‌دادند.

در همان احوال رزیدنت‌مان هم آمده بود و شرایط را برای پدر بیمار توضیح داد. از اینکه اینجا یک بیمارستان آموزشی (Teaching Hospital) است و عمل برداشتن آپاندیس (Appendectomy) توسط دستیاران جراحی و تحت نظارت استاد انجام می‌شود. در همان احوال هم فرم‌های بستری دخترک در ایستگاه پرستاری در حال تکمیل شدن بود…

برداشت دوم؛ این اجرا ادامه دارد…

شنبه ۱۰ خردادماه است و حدود ساعت ۷:۵۸ روبه‌روی آسانسور هستیم. آسانسوری که خدا خدا می‌کنم زود برسد و ما را به سرمنزل مقصود رساند! اولین ارائه‌ام باید حدود ساعت ۸ آماده باشد و من هنوز در طبقه همکف به سر می‌برم! مدتی طول می‌کشد تا آن کابل‌های نسبتاً جوان آسانسور توسط موتورشان بالا کشیده شوند و طبقه ششم بیمارستان خودنمایی کند. با اینکه کمی دیر شده اما به طرز عجیبی آرام هستم. باید آرام بمانم. بالاخره حدود ساعت ۸:۰۲ وارد سالن می‌شویم. همه در سالن حاضر هستند و اینترن‌مان در شرف آغاز ارائه شرح حال است که من به سرعت خودم را می‌رسانم و پس از عذرخواهی از استاد بابت این تاخیر شرمنده‌کننده، آغاز می‌کنم. تاخیری که کمتر اتفاق افتاده و یکی از آن کمترین‌ها، باید به لطف آن آسانسور امروز باشد :”))

در هر حال، با اشاره استاد مبنی بر سریع گفتن و عنوان کردن نکات مثبت آغاز می‌کنم. سریع می‌گویم. بیش از اندازه. انقدری که وقتی بعد از آن و اتمام جلسه به آن فکر کردم، اصلاً برایم خوشایند نبود. کاش کمی آرام‌تر پیش می‌رفتم. نتوانستم مکث خوبی داشته باشم. نتوانستم با شمرده شمرده گفتن شرح حال بگویم که سعی کردم فکر کنم، بنویسم و بعد ارائه را آماده کنم. در هر حال تلاشم را انجام داده بودم و کار دیگری از دستم بر نمی‌آمد.

بعد از اتمام ارائه، تشخیص نهایی هم عنوان شد. بیمار مذکور با تشخیص Perforated Acute Appendicitis و شب همان روز، تحت عمل جراحی قرار گرفته بود. زمان گذشت. ارائه تمام شده بود. نوبت به ارائه دوم که رسید، اینترنِ دوره مسئولیتش را بر عهده گرفت. با اجازه استاد، انتهایی‌ترین صندلی ردیف دوم از سمت چپ را انتخاب کردم و همانجا نشستم. جلسه که به اتمام رسید، به اتفاق دوست عزیزی به سمت طبقات سوم، چهارم، پنجم و ششم بیمارستان حرکت کردیم. طبقه سوم و ششم به ترتیب مربوط به بخش‌های جراحی‌ مردان و زنان بود و طبقات چهارم و پنجم نیز همان بخش‌های داخلی مردان و زنان بودند که تعدادی از بیماران اساتیدمان در آنجا بستری شده بودند. وقتی به طبقه ششم رسیدم، ساعت حدود ۱۰:۴۰ بود و کودک هم، با حال عمومی مساعدی در حال استراحت بود. دیگر اینجا کاری باقی نمانده بود. زمان رفته بود تا اولین تجربه ارائه یک گزارش صبحگاهی اینچنین به وقوع پیوندد…

---

1. تندرنس (Tenderness) همان احساس درد یا ناراحتی بیمار هنگام لمس یا فشار دادن یک ناحیه از بدن است. درد چیزی است که بیمار خود به‌صورت خودجوش بیان می‌کند اما تندرنس دردی است که هنگام لمس یا فشار توسط پزشک ایجاد یا تشدید می‌شود. ↩︎
2. گاردینگ (Guarding) همان سفت شدن عضلات شکم بیمار هنگام لمس است. گاردینگ در دو نوع ارادی و غیر ارادی تقسیم‌بندی می‌شود. در نوع ارادی بیمار به‌صورت آگاهانه عضلات شکم را سفت می‌کند و اگر بیمار را آرام کنیم یا حواسش را پرت کنیم، این سفتی کمتر می‌شود یا از بین می‌رود. نوع غیر ارادی اما ناشی از تحریک صفاق (پریتونیت) است و بیمار نمی‌تواند آن را کنترل کند. عضلات به‌طور غیرارادی و مداوم سفت می‌مانند. این نوع بسیار مهم‌تر است و می‌تواند نشان‌دهنده‌ بیماری‌های جدی شکمی باشد. ↩︎